Bebeğin Eşinin (Plasentanın ) erken ayrılması

Bebeğin Eşinin (Plasentanın ) erken ayrılması



Abrubtio placenta
hamileliğin, nadir görülen ancak hem anne hem de bebek hayatını tehlikeye
atabilen çok ciddi bir komplikasyonudur. Tanım olarak plasentanın doğumdan önce
rahim duvarından ayrılmasıdır. Gebeliğin son dönemlerinde görülen bebek
ölümlerinin en önemli ve en sık görülen gelen nedenidir. Dekolman olarak da
tanımlanan abrubtio placentaya bağlı anne ölümleri modern takip yaklaşımları
sayesinde günümüzde %1'in de altına düşmüştür.

Plasenta gerek yapı
gerekse işlev açısından kendine özgü ve başka örneği olmayan bir organdır.
Bebeğin rahim içindeki yaşamını sürdürebilmesi plasentanın sağlıklı işlev
görmesine bağlıdır.

Plasenta normalde bebeğin doğumunu takiben görevini
tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden ayrılır ve vücut dışına atılır. Bu doğumun
üçüncü evresi olarak adlandırılır. Plasentanın atılmasını takiben rahim kasları
kasılarak açık olan kan damarlarının kapanmasını ve kanamanın durmasını
sağlarlar. Hamileliğin 20. haftasından sonra normal yerleşmiş olan bir
plasentanın bebeğin doğmasından önce yapışık olduğu yerden kısmen ya da tamamen
ayrılması ise dekolman olarak adlandırılır.

NE SIKLIKTA
GÖRÜLÜR
Plasental dekolman tüm gebeliklerin yaklaşık %1'inde görülen bir
durumdur.

ABRUPTİO PLACENTANIN SINIFLAMASI
Dekolman ile birlikte
görülen komplikasyonların şiddeti ayrılmanın ve kanamanın miktarı ile direk
ilişkilidir. Dekolmanın şiddetini ve türünü tanımlamak için değişik sınıflamalar
kullanılmaktadır:

Evreye göre sınıflama

Evre 0 Hastada herhangi
bir bulgu yoktur.Tanı doğumu takiben plasenta ayrıldıktan sonra arkasında kan
pıhtısı görülmesi ile konur
Evre 1 Hastada rahimde hassasiyetle birlikte
kanama vardır ancak ne annenin ne de bebeğin tehlikede olduğuna dair bir belirti
yoktur.
Evre 2 Rahimde hassasiyet ve sürekli kasılma (tetani) vardır. Eşlik
eden kanama olabilir ya da olmayabilir. Annede şok tablosu yoktur ama bebek
sıkıntıdadır.
Evre 3 Uterusta şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır.
Kanamanın miktarı 1 litreden fazladır ve anne adayı genellikle şok durumundadır.
Bebek büyük olasılıkla kaybedilmiştir.

Kanamaya göre
sınıflama

Aşikar kanama Belirgin şekilde vajinal kanama vardır. Hastadaki
bulguların şiddeti kanamanın miktarına bağlıdır. Rahimde tetani ve hassasiyet
olabilir ya da olmayabilir.
Gizli kanama Belirgin bir vajinal kanama yoktur.
Plasentanın ayrılması nedeni ile oluşan kanama plasentanın arkasına hapsolduğu
için vajinadan dışarıya akamaz. Belirgin yakınma ve bulgu rahimde tetani ve
hassasiyettir. Bebek ya kaybedilmiştir ya da monitörde ciddi sıkıntı içinde
olduğu görülür.
Karışık Hem hassasiyet ve tetani hem de belirgin kanama
vardır.

Durumun şiddetine göre olan sınıflama

Hafif Plasentanın
1/6'sından daha az bir kısmı ayrılmıştır. Kanama ya yoktur ya da 200
mililitrenin altınadır. Hafif bir uterus hassasiyeti olabilir ancak bebeğin
sıkıntıda olduğuna dair bir belirti yoktur.
Orta Plasentanın 1/6 sı ile
2/3'ünde ayrılma vardır. Koyu renkli kanama vardır ancak miktarı 1 litrenin
altındadır. Uterusta hassasiyet ve tetani vardır. Bebekte plasental yetmezliğe
bağlı sıkıntı belirtileri bulunur.
Şiddetli Plasentanın 2/3'ünden daha
fazlası ayrılmıştır. ve sürekli bir uterin hassasiyet ile şiddetli ve hiç
gevşemeyen kasılmalar vardır. Kanama olabilir y ada olmayabilir. Eğer doğum
gerçekleşmezse bebeğin ölmesi kaçınılmazdır. Damar içi pıhtılaşma problemi
ortaya çıkarsa (DIC) anne adayının da hayatı tehlikeye girer.

Hangi
sınıflama olursa olsun kanama gizli olabilir. Plasenta kenarlardan değil de
ortadan ayrıldığında kan arka kısımda hapsolabilir ve dışarıya akmayacağı fark
edilelemez. Buna plasenta arkasına kanama anlamına gelen retroplasental kanama
ya da hematom adı verilir. Yaklaşık %20 olguda kanama gizli kalır.

NEDEN
OLUR?
Abrubtio placentaya yol açan mekanizma bilinmemekle birlikte
plasentanın kendisini besleyen kan damarlarında yaşanan problemlerin bu duruma
neden olduğu düşünülmektedir. Plasentanın kan desteği azalınca yerleştiği
endometrium dokusunda ölüm ve nekroz olur. Daha sonra kan küçük kan damarları
çatlar ve kanama başlar. Rahim dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz.
Kanama daha da artar ve plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da
arttırır. Ayrılma plasentanın kenarında olduğunda kan süzülerek vajinadan dışarı
akar.Ortada olan ayrılmalarda ise kan plasenta ve rahim arasında sıkışır. Yüksek
basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir. Benzer
şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir.

Gebeliğe ait
endometrium dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen
pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etksi ile pıhtı
çözülür. Bu durum devam ettiğinde birçeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan
DIC tablosu ortaya çıkar ve anne kaybedilebilir.

RİSK
FAKTÖRLERİ
Abruptio placentanın nedeni bilinmemektedir.Bununla birlikte bazı
risk faktörleri tanımlanmıştır. Dekolmana yol açabileceği bilinen en önemli
durum yüksek tansiyondur. Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsi
varlığı dekolman açısından önemli bir risk faktörüdür. Şiddetli preeklempsi
olgularının yaklaşık yarısında değişik derecelerde dekolman
görülür.

Diğer risk faktörleri arasında:

34 haftadan önce zarların
açılması (özellikle amniyon sıvısının az olması durumunda),
anne yaşının
35'in üzerinde olması,
uterin anomaliler,
myomlar,
dolaşım sistemini
etkileyebilen şeker hastalığı gibi sistemik hastalıklar,
hamileliğin ileri
dönemlerinde direkt karına olan travmalar
Sigara
Alkol
Uyuşturucu madde
(kokain)
Çoğul gebelikler
Amniyon sıvısının fazla olması
Kordonun kısa
olması
Özellikle basit gibi görünen travmalar dekolmana neden olabilir ve
dekolmanın evresi 24 saat içinde 1'den üçe uzanabilir.

Sigara damarlarda
ani daralmaya neden olarak plasentanın beslenmesini bozabilir ve dekolmana yol
açabilir. Benzer şekilde haftada 14 ya da daha fazla bardak alkol alınması da
dekolmana olan eğilimi arttırır.

Çoğul gebeliklerde ilk bebek doğup
rahimde ani bir boşalma olduğunda dekolmanın gerçekleşmesi ikinci bebeği riske
atar.

Dekolmanın kimde ve ne zaman, hangi şiddette ortaya çıkacağı
önceden kestirilemez. Bunu anlayabilecek hiçbir test yoktur.

TEKRARLAMA
RİSKİ
Daha önceki gebeliklerinde abruptio placenta olan hastalarda takip eden
gebeliklerde durumun tekrar etme olasılığı %10-17 arasındadır. Daha önceki 2
hamileliğinde dekolman olan hastalarda ise %20 olasılıkla durum
tekrarlamaktadır.

ANNEDEKİ ETKİLERİ
Modern takip yaklaşımları
sayesinde dekolmana bağlı anne ölüm oranı %1'den daha aşağılara indirilmiştir.
Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim
kasılmaları başladıktan sonra da ortaya çıkabilir.

Dekolmanın annedeki en
önemli komplikasyonu kanamadır. Kanamaya bağlı şok nedeni ile ölüm meydana
gelebilir. Kan transfüzyonu uygulamalarının eskiye göre daha kolay yapılabilmesi
ve kan verilmesine bağlı komplikasyonların azalması sayesinde bu nedene bağlı
ölüm oranlarında azalma sağlanmıştır. İhmal edilmiş olgularda kanın pıhtılaşma
sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da ciddileşir. DIC
varlığında yoğun kan ve kan ürünleri nakli gerekir. Kanama kontrol edilemez ise
anne ve bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır. Kanamanın şiddetine bağlı olarak
hastada akut böbrek yetmezliği görülebilir. Böbrekler damarlarda dolaşan kan
miktarındaki azalmaya aşırı hassas organlardır. Saatlik idrar çıkışının 30
mililitrenin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir.

Gizli
kanama varlığında rahim kas dokusu aşırı gerilerek yırtılabilir. Bu hem annenin
hem de bebeğin hayatını tehlikeye atabilecek bir
komplikasyondur.

Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası anemi
görülebilir. Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla
olmaktadır. Couvelarie adı verilen tabloda uterus kas dokusunun içi dahi kanla
doludur ve bu nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz. Bu da kanama
miktarının artmasına neden olur.

Bu hastalarda doğum sonrası enfeksiyon
riski de daha yüksektir.